Как написать исковое заявление о взыскании компенсации дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию образец

Исковое заявление — форма, выражающая суть иска. Документ направляется в суд для рассмотрения всех изложенных в нем требований. Содержание искового заявления четко обозначено законом:

  1. Полное название суда.
  2. Инициалы истца, информация о представителе (при его наличии).
  3. Инициалы и адрес ответчика.
  4. Четкое и грамотное объяснение сути нарушения прав и свобод истца, третьих лиц.
  5. Обстоятельства, при которых произошли перечисленные в иске нарушения, доказательства их наличия.
  6. Цена иска, четкое указание фигурирующих в иске денежных сумм.
  7. Информация о досудебном урегулировании конфликта, его результатах.
  8. Список приложенных документов.

Бланк документа «Исковое заявление о взыскании компенсации дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию»

Cкачать образец документа «Исковое заявление о взыскании компенсации дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию» в MS Word (.DOC)

В ___________ районный суд г. Москвы
Адрес: __________________________

Истец: __________________________
Адрес: __________________________

Ответчик: ООО «____________»
Адрес: __________________________

Госпошлина: Истец освобожден от уплаты госпошлины на основании п. 3 ч. 1 ст. 333.36 НК РФ

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о взыскании компенсации дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию, неполученного среднего заработка

Я – ______________________, Истец по данному исковому заявлению – работал в должности резчика стекла в ООО «________» – Ответчика по данному исковому заявлению.
___________ года в ___ часов ___ минут со мной, во время исполнения мною трудовых обязанностей, произошел несчастный случай, о чем был составлен Акт № __ о несчастном случае на производстве, утвержденный Генеральным директором ______________ ____________ года.
В соответствии с п. 1 ст. 184 ТК РФ при повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника.
В период с _____________ года по ___________ года я находился на стационарном лечении в отделении сочетанной и множественной травмы НИИ СП им. ___________________.
____________ года я был выписан из медицинского учреждения, однако продолжал лечение амбулаторно (на дому) в течение двух месяцев.
Во время моей нетрудоспособности в связи с травмой на производстве Ответчик выплачивал мне средний заработок в размере ___________ рублей ежемесячно в течение двух месяцев, выплатив мне в общей сложности денежную сумму в размере ____________ рублей.
В соответствии с п. 1 ст. 139 ТК РФ для всех случаев определения размера средней заработной платы (среднего заработка), предусмотренных указанным Кодексом, устанавливается единый порядок ее исчисления.
Пункт 3 статьи 139 ТК РФ устанавливает, что при любом режиме работы расчет средней заработной платы работника производится исходя из фактически начисленной ему заработной платы и фактически отработанного им времени за 12 календарных месяцев, предшествующих периоду, в течение которого за работником сохраняется средняя заработная плата. При этом календарным месяцем считается период с __-го по __-е (__-е) число соответствующего месяца включительно (в ________ — по __-е (__-е) число включительно).
Исходя из указанных выше норм мой средний заработок составляет __________ рублей ежемесячно, которые и выплачивал мне Ответчик в период моей нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве.

Однако дополнительные расходы, произведенные мною в связи с повреждением здоровья, на покупку лекарственных средств и медицинских препаратов, Ответчиком возмещены не были, что является грубым нарушением с его стороны п. 1 ст. 184 ТК РФ.
__________ года я был уволен с работы, однако Ответчик до настоящего времени трудовую книжку мне не выдал, в связи с чем я испытываю определенные трудности при устройстве на новую работу.
В соответствии с абз. 4 ст. 234 ТК РФ работодатель обязан возместить работнику не полученный им заработок во всех случаях незаконного лишения его возможности трудиться. Такая обязанность, в частности, наступает, если заработок не получен в результате задержки работодателем выдачи работнику трудовой книжки, внесения в трудовую книжку неправильной или не соответствующей законодательству формулировки причины увольнения работника
В связи с нарушением Ответчиком моих трудовых прав и законных интересов, мне пришлось обратиться за юридической помощью в ООО «_________», заплатив за оказанную мне услугу денежную сумму в размере _____________ рублей ____ копеек.
Согласно п. 1 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Пункт 2 ст. 15 ГК РФ устанавливает, что под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).

Так как я – _______________________, Истец по данному исковому заявлению – не имею юридического образования, и составление данного искового заявления, а также претензии Ответчику для меня является затруднительным, обращение за юридической помощью мне было необходимо, и в этой связи считаю, что я имею право на возмещение понесенных мною расходов на юридические услуги в полном объеме.
Также, в связи с грубым нарушением моих трудовых прав и законных интересов, лишением меня возможности трудиться, необходимостью обратиться за защитой своего права в суд, мне причинен моральный вред, который я оцениваю в размере ____________ рублей 00 копеек.
Моральный вред, причиненный работнику неправомерными действиями или бездействием работодателя, в силу статьи 237 ТК РФ, возмещается работнику в денежной форме в размерах, определяемых соглашением сторон трудового договора.
В случае возникновения спора факт причинения работнику морального вреда и размеры его возмещения определяются судом независимо от подлежащего возмещению имущественного ущерба.
На основании изложенного, и руководствуясь пп. 3 п. 1 ст. 234, ст. 237 ТК РФ, ст. 15 ГК РФ,

ПРОШУ:

1. Взыскать с Ответчика — ООО «___________» — компенсацию произведенных мною дополнительных медицинских расходов в размере _____________ рублей ____ копеек.
2. Взыскать с Ответчика — ООО «____________» — неполученный мною заработок в связи с лишением меня возможности трудиться, в размере _________ рублей ___ копеек за _________ года.
3. Обязать Ответчика — ООО «_______» — выдать мне трудовую книжку.

4. Взыскать с Ответчика — ООО «________» — компенсацию расходов по оплате юридических услуг в размере ______________ рублей ___ копеек.
5. Взыскать с Ответчика — ООО «__________» — компенсацию морального вреда в размере _________ рублей __ копеек.

Приложение:
1. Копия Акта № __ о несчастном случае не производстве, утвержденного Генеральным директором ___________ ___________ года.
2. Копия выписного эпикриза от ___________ года.
3. Копии документов об оплате медицинских препаратов.
4. Копии документов об оплате юридических услуг.
5. Копия искового заявления с сопутствующими документами для Ответчика.

« » _________________ г. ______________ /____________/

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Социальный юрист: портал юридических услуг